认识我们的眼睛
认识我们的眼睛-（该帖子资料转发来只上-海交通大学：童医生）众所周知，眼睛是视觉器官，其最重要的功能就是视觉，让我们能够看的见，看得清楚，眼睛的结构功能复杂，我们就先从简单且重要的结构开始认识。我们可以把眼睛比作是一架照相机。我们的角膜就是照相机最外面的镜头，晶状体就是负责调节焦距的镜头，瞳孔就是光圈，视网膜就是照相机的底片。首先，我们来聊聊我们的角膜。在照相机中，最前面的就是照相机的镜头了，而我们眼球最前面的组织，就是角膜了，也就是我们老百姓常讲的黑眼珠，它的功能和照相机镜头中最前面的那个镜片非常像似。角膜是眼睛最前面的透明部分，由于透见后面的虹膜组织，因此在外观上呈现棕褐色，其覆盖虹膜、瞳孔及前房，并为眼睛提供大部分屈光力，角膜的结构和功能与照相机镜头中的定焦镜片类似。角膜有十分敏感的神经末梢，如有异物接触角膜，眼睑便会不由自主地合上以保护眼睛，而眼表的异物残留摩擦刺激角膜则会出现明显的眼部异物感，并伴有流泪。为了保持透明，除了周边角膜缘血管网之外，角膜并没有血管，它是通过涂布在其前表面的泪液及角膜后表面的房水来进行新陈代谢。如上图所示，角膜一共分为5层，从前到后分别是上皮细胞（epithelium）层，前弹力层（Bowman's layer），基质层（stroma），后弹力层（Descemet's membrane）和内皮细胞（endothelium）层。我在这儿描述这么专业的医学名词，其实是为了后面介绍角膜相关的一些科普常识做铺垫的，大家一会儿在后面看不明白的时候可以回过头来到这儿来找这些结构层次所在的位置。1、角膜与激光近视矫正手术我们前面说到，角膜为我们眼球提供了大部分的屈光力。因此角膜形态的改变对于我们眼睛的屈光力会起到很大的影响。这也就是为什么激光近视矫正手术，也就是我们常说的近视眼手术是要在角膜上进行的。手术应用激光切削一部分的角膜组织，造成角膜的外形发生改变，从而降低角膜的屈光力，使得原本成像在视网膜前的焦点往后移，落到视网膜上，从而达到矫正近视的作用。常见的激光近视矫正手术一般都是涉及到角膜上皮细胞层，前弹力层以及基质层的浅层。为了改变角膜的形态，激光手术需要切削掉一部分角膜组织，使得角膜会变薄，需要矫正的近视度数越高，切削掉的角膜组织的厚度就越大，因此，角膜厚度的检测就是激光近视矫正手术术前一项非常重要的检查，如果近视度数过高，术前预测完全矫正近视切削掉角膜组织后角膜剩余的厚度低于安全厚度的时候，那么这个患者就不适合做激光近视矫正手术。2、角膜与角膜病变角膜就像我们的皮肤，角膜上皮细胞就相当于皮肤的表皮层，起到阻隔外来异物，防止病菌入侵角膜深层的作用，因此上皮细胞的完整性对于角膜的健康具有重要的作用。各种原因造成角膜上皮的损伤，就可能让外来的病菌侵犯角膜及眼球有可乘之机。比如说我们在临床上常见的角膜异物损伤，戴隐形眼镜时不小心造成的角膜擦伤或者紫外线照射以及长期干眼症引起的角膜上皮散在的点状剥脱，除了会造成我们眼睛出现眼红眼痛流泪等角膜刺激症状以外，还会继发角膜的感染，因此发生角膜上皮损伤的时候，医生在给患者应用促进角膜上皮修复的药物外，有时候还会根据情况用一些预防感染的抗生素滴眼液，避免角膜在缺少上皮保护时感染。角膜的上皮细胞是可以再生的，因此，如果病变只是侵犯了角膜上皮，那么经过治疗是可以完全康复并且不遗留任何后遗症的，当然也不会影响视力。但是，由于角膜的基质层是无法再生的，受到损伤之后形成的瘢痕愈合会影响角膜的透明性，如果损伤突破了角膜上皮细胞层后面的前弹力层，进入角膜基质层，那么经过治疗康复后在角膜上就会残留或多或少，或轻或重的云翳或斑翳，严重的甚至形成角膜白斑，从而影响视力。3、角膜与干眼症我们前面说到，长期的干眼症会造成角膜上皮的散在剥脱，那么，干眼症为什么会影响角膜呢？那是由于角膜为了维持其透明性，本身是缺乏血管组织的，这也是为什么角膜移植后排斥反应是所有器官移植中最轻的。由于缺乏血液供应，表层角膜的营养就依赖于我们的泪膜。泪膜是由粘蛋白层，水液层和脂质层组成，起到润滑眼球，营养角膜，并为我们良好的视力提供光滑的界面。干眼时，泪膜各成分数量的减少或者质量的降低都可能造成泪膜的稳定性下降，引起角膜上皮营养缺乏，时间长了就会造成角膜上皮的损伤。然后，我们来说说我们眼睛的晶状体。如上图所示，晶状体的形状类似于一个凸透镜，富有弹性，表面由晶状体囊袋包裹，在晶状体的赤道部通过悬韧带与睫状体的睫状突相连，位于虹膜和瞳孔的后面，玻璃体的前面。作为眼球屈光系统的重要组成部分，晶状体相当于照相机镜头里面的另一个镜片，负责调焦，它可以让我们的眼睛像照相机的变焦一样能够看清楚不同距离的目标，晶状体的这种调节能力随着年龄的增长而逐渐降低，到一定程度就会形成老百姓常说的老花眼。晶状体本身是由晶状体囊袋所包裹的，里面就像树的年轮一样，是如下图所示的一层一层的纤维细胞所包裹，越靠近中心越致密，硬度也越高。下图中晶状体囊袋内蓝色的细胞为晶状体上皮细胞，具有增殖活性，白色的和淡蓝色的为纤维细胞。1、晶状体与调节我们前面说到，晶状体可以通过调节的作用使得我们看远看近都能看清楚。那晶状体是如何实现调节功能的呢？其实这个调节功能的实现，光靠晶状体本身还不行，其中还有悬韧带和睫状体肌肉的参与。晶状体本身是具有弹性的，它通过晶状体赤道部的悬韧带和睫状体上的睫状突相连接。当睫状体上的睫状肌收缩时，睫状突向晶状体赤道部移近，悬韧带放松，晶状体变凸，这时候晶状体的屈光力增加，使得我们能够看清楚近的目标；而当睫状体上的睫状肌松弛时，睫状突远离晶状体的赤道部，悬韧带被拉紧，晶状体变扁平，晶状体的屈光力降低，使得我们能够看清楚远的目标。也就是说，晶状体和悬韧带，睫状肌共同完成了我们眼球的调节作用，如同照相机的变焦镜头一样。有两个常见的眼部病理生理现象和眼球的调节功能息息相关。第一个病理生理现象就是青少年近视的产生。青少年时期，由于繁重的学业压力，尤其是近年来电子产品以及利用电子产品进行学习和娱乐活动的增加，很多孩子长期处于看近物的状态，这时候由于视近时需要眼球的调节功能，睫状肌长期处于收缩的状态一直无法放松，久而久之就会出现睫状肌的痉挛，会造成睫状肌无法自然放松，这样的话晶状体一直处于比较凸的状态，屈光力大，使得远处的平行光线通过包括晶状体在内的眼球屈光系统后，焦点落在了视网膜之前，形成了近视。这种由于睫状肌的痉挛造成的近视，也就是我们老百姓常说的假性近视。所以我们给孩子去验光配镜的时候，如果孩子不到14岁，还是建议散瞳验光，散瞳的作用就是把睫状肌放松了，排除近视度数中的假性成分。那14岁以后的近视，由于睫状肌发育成熟了，不会再出现睫状肌痉挛的情况，也就是没有假性近视的情况了，所以14岁以后再验光的话就没有必要散瞳了。第二个病理生理现象就是老花眼。随着年龄的增加，我们会发现看近处的目标慢慢会变得模糊，需要把目标放远，或者使用放大镜才能看清楚，这就是老花眼，医学上我们管这种现象叫做老视。老视不是一种病，也不是屈光不正，而是一种正常老化的生理现象。它是怎么产生的呢？这也和我们眼球的调节有关。随着年龄的增加，晶状体的弹性逐渐变差，变得不是那么容易被改变形状，与此同时，睫状肌的力量也在减弱，收缩起来变得不是那么的自如了，这时候晶状体就主要处于比较扁平的状态，看远处的目标时还比较清楚，而看近的目标需要调节时，晶状体无法变得足够凸，屈光力不够，近处物体通过眼球屈光系统后焦点就会落在视网膜后面，造成视近物模糊。应用放大镜或者将目标拉远，都能使得物象焦点前移，帮助我们矫正老花眼。2、晶状体与老年性白内障晶状体是我们眼球屈光系统中的重要环节，除了上面讲的调节作用以外，晶状体本身也有一定的屈光力，光线需要透过晶状体才能照射到视网膜上，让视网膜上的感光细胞接收到外界光线的才能让我们感知到。随着年龄的增加，晶状体的透明性会逐渐降低，慢慢变得混浊从而阻挡光线进入我们眼内，这种由于晶状体透明度的下降造成的视功能障碍，我们称为白内障。当然，使得晶状体变混浊的原因并不只是年龄的增加，其他原因还有外伤，药物的毒性，眼内其他组织的病变影响晶状体，或者先天性等。那白内障的产生，除了不伴眼痛的视力逐渐下降外，还有可能伴随其他的一些症状，包括突然出现了近视而老花眼的情况好转了（这是由于白内障在发展过程中，晶状体膨胀，本身的屈光力增加造成的近视状态），晚上或者暗的地方视力好而白天或者光线亮的地方反而视力差（这是由于有的患者晶状体的混浊主要长在了中央部，光线强的时候瞳孔缩小，光线被混浊的晶状体遮挡无法照入眼内，而暗光下瞳孔扩大，虽然中央区被遮挡，光线依然能够从晶状体的周边照入眼内）等等。最后，我们来说说无法被替代的视网膜。从解剖学上来看，我们的眼睛可以分为眼球壁和眼球内容物两部分，其中眼球壁分三层，最里面这一层就是视网膜了。视网膜如同皮球的内胆一样，紧紧的贴合在眼球壁上。如上图所示，眼球后部黄色的紧贴在眼球壁上的这层薄薄的组织就是视网膜。视网膜对于我们眼睛来说，就像照相机的底片一样，是用来接收外界的光线成像的。从右边这个局部放大的视网膜结构示意图中我们可以看到，视网膜是特化的，具有很多层结构的组织：视网膜色素上皮细胞在视网膜的最外层，对于维持视网膜的正常代谢具有重要的作用，从视网膜色素上皮细胞往里面一层是视网膜的光感受器细胞，负责感受光线刺激的，包括负责明视觉和色觉的视锥细胞以及负责暗视觉的视杆细胞，这些光感受器细胞受到光线的刺激之后就会将这些光信号转化为电信号，传递给内层的双极细胞，双极细胞再把这些电信号传递给更内层神经节细胞，神经节细胞最后将这些电信号汇集起来通过视神经传递给我们的大脑视觉中枢，让我们产生视觉。虽然说视网膜就像是照相机的底片，但我们人类视网膜的分辨率非常之高，据研究，它相当于一台像素高达5.76亿的“超级相机”，这是目前任何一台照相机所无法比拟的。而且，比照相机更高级的是我们人眼是双眼同时视，并将所有视觉信号上传到视觉中枢进行分析处理，最后才能形成视觉，因此我们的视功能是具有照相机所不具备的立体视觉的，并具有照相机所不具备的融合功能及“纠错”能力。1、视网膜的重要结构在我们的视网膜上，有一些重要的结构，与我们正常的视觉息息相关，而这些结构的病变，也会对我们的视功能造成影响，造成相应的症状。首先最重要的结构就是黄斑。很多老百姓谈黄斑色变，在门诊就诊的时候听到医生谈论他的眼底黄斑如何如何的时候，就非常紧张，一直问医生长了黄斑怎么办，怎么治疗。其实，黄斑是我们眼底的一个重要结构，每个人想要拥有正常的视功能，就必须要有健康的黄斑，而并不像有人认为的那样，好像黄斑就是眼睛长了黄褐斑了，要失明了。如上面的眼底平面示意图所示，黄斑位于视网膜后极部，由于其富含叶黄素，在视网膜上呈现出淡淡的黄色，因此而得名。从上图的OCT上来看，黄斑区呈现的是一个中央凹陷的结构，这也就是为什么我们称黄斑的中心为黄斑中心凹。黄斑区富含密度极高的视锥细胞，在视功能中主要负责精细视觉和色觉，也是我们人类视功能最为敏锐的地方，我们平时查视力从视力表最大的字母0.1查到下面的1.0，查的都是黄斑区的视力。正是由于黄斑的重要性，黄斑区的异常会对我们的中心视力造成严重的影响，常见的黄斑疾病包括老年性黄斑变性，黄斑裂孔，黄斑前膜，各种原因造成的黄斑水肿，中心性浆液性脉络膜视网膜病变，特发性脉络膜新生血管等等。我们平时在家可以用一个非常简便的办法来检测自己的黄斑功能是否正常，那就是下面的Amsler方格表。我们需要两眼分别检查，盯住方格表中间的白点，观察方格的形状，如果黄斑功能正常的话，那么方格的形状是正常的，如果发现某一个眼看方格中央的白点时，出现如右图的表现，也就是方格出现扭曲，那就说明这个眼的黄斑出现问题了，需要及时到医院就诊。视网膜上另外一个重要的结构就是视盘了。视盘是视网膜上神经节细胞汇聚的地方，也是视神经的起始，视神经从视盘开始从眼球后方穿出眼球，向后延续，进入大脑直到视觉中枢。由于视盘处没有感光细胞，因此视盘所在的位置我们是没有视力的，这也就是我们生理盲点的来源。虽然单眼看东西时存在生理盲点，但双眼同时视时，由于我们的双眼存在视觉融合功能，会消除单眼的生理盲点现象，因此生理盲点的存在对于我们正常生活并没有什么特殊的影响。由于视神经是视网膜神经节细胞的汇聚，它负责传递我们视网膜上光感受器细胞所接收到的外界的光信号，就好比导电的电线。如果视盘出现病变，影响视神经的传导功能，同样会影响我们的视功能。常见的视神经病变包括视神经炎，缺血性视神经病变，视盘水肿等，造成的视功能的影响根据视神经损伤的程度，从生理盲点的扩大，到视野缺损，甚至黑矇。2、视网膜与眼底病视网膜在眼球壁的最内层，在眼球的后部。我们老百姓经常说的眼底病，其中有很大一部分就是视网膜的疾病，或者是与视网膜的异常相关的疾病。由于位于眼球的后部，视网膜并不如我们之前所说的角膜和晶状体等眼前节结构那么容易观察。我们在到医院眼科就诊的时候，如果眼科医生考虑患者可能存在眼底病时，就会需要先点眼药水把瞳孔散开来，这样才能应用特殊的检查设备观察到眼底的情况。我们临床上常见的眼底病包括老年性黄斑变性，糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，视网膜脱离，等等，这些疾病都与视网膜的病理改变相关，需要我们通过散瞳眼底检查才能诊断。视网膜是我们眼睛极为重要的组织结构，它甚至比我们之前讲到的晶状体和角膜更重要。毕竟，不像角膜可以做角膜移植，晶状体混浊可以做白内障手术放置全新的多功能的人工晶体来替代，就目前的医学发展水平来说，作为大脑的延续，由神经元细胞所组成的视网膜依然是无法替代的。
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